Medizinischer Fragebogen: Linsenaustausch

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus, der zur Einschätzung Ihres Gesundheitszustandes und Ihrer Eignung für den Linsenaustausch dient.

Bitte schreiben Sie Ihr Brillenrezept oder wenn Sie sich einer Augenuntersuchung unterziehen, fügen Sie es am Ende des Formulars bei. Sie können die Augenuntersuchung auch später per E-Mail oder Whatsapp versenden.

Medizinischer Fragebogen - Linsenaustausch

KONTAKT DATEN
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Überlegtes Datum für die Operation:*
MEDIZINISCHE FRAGEN
1. Tragen Sie eine Brille für die Distanz?*
- Ja
- Nein
- Detail
2. Tragen Sie eine Brille für Nahsicht- / Lesebrillen?*
- Ja
- Nein
- Detail
3. Kennen Sie Ihr Rezept - für die Distanz und Nahsicht- / Lesebrillen?*
- Detail / Brillenrezept
4. Sind Sie fit und gesund?*
- Detail
5. Hatten Sie in der Vergangenheit Augenoperationen?*
- Detail
6. Verwenden Sie Augentropfen?*
- Detail
7. Leiden Sie unter Amblyopie (Schielen)?*
- Detail
8. Besuchen Sie regelmäßig Augenarzt?*
- Detail
9. Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung?*
- Detail
10. Hatten Sie in der Vergangenheit eine Operation? (Herz, Niere usw.)*
- Detail
11. Hatten Sie jemals eine Augenverletzung?*
- Detail
12. Leiden Sie an Herzerkrankungen oder hatten Sie jemals Probleme mit Ihrem Herzen?*
- Detail
13. Werden Sie wegen Bluthochdruck behandelt?*
- Detail
14. Wird einer Ihrer Verwandten wegen eines Glaukoms behandelt?*
- Detail
15. Leiden Sie an einer Atemwegserkrankung?*
- Detail
16. Erhalten Sie eine Behandlung für Diabetes?*
- Detail
17. Werden Sie wegen einer Nerven- Krankheit behandelt?*
- Detail
18. Leiden Sie derzeit an einer Erkältung oder Influenza?*
- Detail
19. Wurden Sie jemals ins Krankenhaus hospitalisiert oder wegen einer psychischen Erkrankung behandelt?*
- Detail
20. Erkrankung behandelt / mit Medikamenten behandelt?*
- Detail
21. Arzneimittelreaktionen / -allergien?*
- Detail
22. Verschreibungspflichtige?*
- Detail
23. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel / Vitamine / Kräuter / Mineralien:*
- Detail
24. Rauchen, Rauchexposition aus zweiter Hand, Nikotinprodukte (Pflaster, Gummi, Nasenspray)*
- Detail
25. RAUCHEN oder verwenden Sie Tabak- / Nikotinprodukte?*
Bitte laden Sie hier Ihr Brillenrezept hoch
Max. Dateigröße: 32 MB.
Wenn Sie ein Brillenrezept haben, können Sie es hier hochladen oder uns später per E-Mail zusenden.
EHRENERKLÄRUNG
Hiermit bestätige ich alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben und die Belehrungen korrekt verstanden zu haben.*
- Ja
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